El Utrasonido

ULTRASONIDO

Son vibraciones sonoras de una frecuencia superior a los 16.000 ciclos por segundo. Físicamente son vibraciones mecánicas, compresiones y dilataciones periódicas de la materia que se propagan a través de la misma con un movimiento ondulatorio (No se transmiten en el aire, necesitan de un medio líquido para propagarse).
Dentro del espectro acústico podemos considerar tres zonas:
— Infrasonidos: vibraciones con frecuencia inferior a 20 Hz.
— Sonidos audibles: vibraciones con frecuencias entre 20 Hz y 20.000 Hz.
— Ultrasonidos: vibraciones cuya frecuencia es superior a 20.000 Hz.
La ultrasonoterapia es, por tanto, la acción terapéutica que se consigue mediante la aplicación de vibraciones sonoras de frecuencia superior a 20.000 Hz.
El ultrasonido puede ser utilizado además como método diagnóstico, ya que nos permite detectar cambios patológicos en el organismo.
La  ultrasonoforesis es aquella acción terapéutica por la que se pretende introducir una sustancia farmacológica en el organismo, mediante ultrasonidos. La penetración se produciría como consecuencia de su acción mecánica, que ‘empujaría” las moléculas a través de la epidermis. Sin embargo, esta acción no parece estar demostrada suficientemente.

PRODUCCIÓN DE ULTRASONIDOS

Los ultrasonidos se pueden producir mediante generadores basados en tres mecanismos distintos:

1. Vibraciones producidas en el aire: Las vibraciones son producidas mediante silbatos, sirenas, etc., que generan ultrasonidos de baja frecuencia, no aptos para aplicación clínica. No tiene efecto terapéutico.

2. Generadores magnetostrictivos: Se basan en el fenómeno de la magnetostricción, descubierto por Joule, que consiste en la propiedad que poseen ciertos materiales ferromagnéticos de deformarse al someterlos a un campo magnético. Esta deformación depende de la clase de material empleado, del tratamiento dado al mismo, de la fuerza de magnetización previa y de la temperatura.

3. Generadores piezoeléctricos: Son los generadores utilizados en la actualidad. Se basan en el fenómeno físico de la  piezoelectricidad, descubierta por los hermanos Curie en 1889. Este fenómeno consiste en la cualidad que poseen ciertos cristales de presentar cargas eléctricas en determinadas superficies al someterlos a compresiones o tracciones mecánicas, ejercidas perpendicularmente sobre su eje principal de simetría. Este efecto se utiliza en sentido inverso de forma que, si aplicamos una corriente alterna al cristal, obtendremos una serie de compresiones y dilataciones cuya frecuencia depende de la intensidad de la corriente aplicada y que son las que producen el ultrasonido.
El sonido así generado, tendrá las mismas características de la alta frecuencia que lo generó: intensidad, frecuencia y longitud de onda.
Algunas sustancias que presentan esta cualidad son: cuarzo, blenda, borato sádico, sal de Rochelle, titanato de bario… El material utilizado de forma clásica en los transductores era el cristal de cuarzo, pero hoy en día ha sido sustituido por discos cerámicos electroestrictivos de titanato de plomo—circonato (PZT) que es menos sensible a la temperatura y resiste mejor los golpes.
El transductor supone un medio eficaz de convertir la energía emitida por el generador de alta frecuencia en energía ultra— sónica aplicable en forma de micromasaje sobre el organismo.

Fundamentos biofísicos del ultrasonido terapéutico

Desde el punto de vista físico, cualquier objeto que vibra constituye una fuente de sonido. En medicina se puede apreciar, cuando se utiliza un diapasón en el examen físico de un paciente. A diferencia de las técnicas derivadas de la corriente eléctrica, el ultrasonido no es de naturaleza electromagnética. Las ondas de sonido representan la compresión y retracción del medio en vibración.
Las ondas electromagnéticas pueden transmitirse en el vacío, pero el sonido precisa siempre un medio para su transmisión. Como forma de onda, el sonido sigue las reglas de la física que se refieren a la reflexión, absorción, refracción y dispersión.
La emisión del ultrasonido se basa en el llamado efecto piezoeléctrico inverso. Descubierto por los hermanos Curié  (1880), el efecto piezoeléctrico consiste en la propiedad que tienen algunos cristales (dieléctricos cristalinos) de cargarse eléctricamente, cuando son sometidos a compresiones o a tracciones mecánicas perpendiculares a su eje principal de simetría. Dentro de estos cristales se encuentran, el cuarzo, el titanato de plomo-circonato (PZT), titanato de bario, entre otros.
Cuando por el contrario, se somete a una descarga eléctrica a un dieléctrico cristalino de estos, entonces la estructura cristalina se contrae y se dilata en dependencia de la frecuencia de la corriente; esta vibración que se produce, genera una onda sonora que se transmite en el espacio, este fenómeno se denomina efecto piezoeléctrico inverso.
Efecto piezoeléctrico inverso es la base física que garantiza la producción del ultrasonido que se utiliza en la práctica diaria. La producción del efecto piezoeléctrico inverso se puede apreciar en determinados tejidos del cuerpo humano, sobre todo se ha encontrado en el comportamiento del tejido conectivo y el tejido óseo. El paso de diminutas corrientes eléctricas estimula la fisiología de estos tejidos, provoca pequeñas contracciones y dilataciones de la fibra colágena, estimula la ubicación de las fibras jóvenes y contribuye con su “empaquetamiento” para darle densidad y consistencia, ya sea al ligamento, a la estructura del tendón o a la matriz ósea.

Cuando se conectan ambas caras de un dieléctrico cristalino (K), a una fuente de luz y se somete el cristal a presiones intermitentes, se genera una diferencia de potencial que es capaz de iluminar el bombillo de neón (N). Esto se denomina “efecto piezoeléctrico”; si por el contrario, se le aplica corriente al cristal, se producen en él deformaciones mecánicas que envían ondas mecánicas al espacio. Esto se denomina “efecto piezoeléctrico inverso.”

Para generar el ultrasonido terapéutico se utilizan los llamados transductores electroacústicos. Se trata de un generador de alta frecuencia y un cabezal que contiene el cristal o dieléctrico cristalino. Debe haber una estrecha relación entre el generador y el cabezal de tratamiento, en la mayor parte de los casos debe realizarse una calibración de este último, si se quiere utilizar en otro equipo.
Aunque la radiación del ultrasonido se produce por la cara de radiación, también se emite radiación ultrasónica en sen-tido posterior hacia el cabezal, pero la presencia de aire dentro del cabezal limita significativamente esta emisión. Cierto valor de vibración se transmite también hacia las paredes laterales de este y lo que está planteado es que esta radiación lateral parásita sea menor que 100 mW/cm2. En los nuevos equipos se reduce a menos de 10 mW/cm2.

En la figura se observa que en la parte anterior del cabezal está señalada el área de radiación efectiva (ERA), un área plana, redonda, algo más pequeña que el área geométrica de la cabeza de tratamiento.
Es importante determinar el ERA para definir la intensidad efectiva en una aplicación terapéutica. En la práctica diaria se ha podido contar con cabezales de diferentes ERA, generalmente de 5,0 cm2, que se llaman comúnmente de cabezal grande y de 0,5 a 0,8 cm2 que se denominan de cabezal chico.

Características del haz ultrasónico

El haz ultrasónico tiene como característica, a la salida del cabezal emisor, una forma cónica ligeramente convergente, hasta una distancia luego de la cual se convierte entonces en un haz cónico ligeramente divergente.
A esta primera región convergente se le ha denominado campo cercano o zona de Fresnel. En esta zona se producen fenómenos de interferencia derivados de la reflexión, sobre todo en los límites de transición de un tipo de tejido a otro (diferente impedancia acústica específica para cada tejido). Por este motivo, puede elevarse la intensidad en estas áreas de interferencia; en esta zona de campo cercano se constatan los mayores efectos biológicos de los ultrasonidos. Para un cabezal de 5 cm2 de ERA, el campo cercano es de 10 cm, y para un cabezal de 0,8 cm2 de ERA la dimensión del campo cercano es de 2 cm.
Le sigue la otra región del haz, que se le ha denominado campo distante o zona de Fraunhofer, donde se presenta un haz mucho más uniforme con ausencia de interferencia y donde disminuye significativamente la intensidad.
El haz que se produce con el ultrasonido no es homogéneo, por lo que aparece un fenómeno de interferencia dentro del propio haz, que puede producir picos de intensidad 10 veces superiores a los calculados previamente (en ocasiones 30 veces más alto). Este comportamiento no homogéneo del haz se expresa por el coeficiente de no uniformidad del haz (beam non uniformity ratio: BNR). El valor del BNR en los equipos modernos es menor que 6, quiere decir que no se esperan incrementos de intensidad mayores que 6 veces el calculado previamente.
La manera de evitar estos ascensos de intensidad por interferencia es mantener en constante movimiento el cabezal. De esta forma se distribuye adecuadamente la energía ultrasónica. Moverlo significa una combinación de rotación sobre su eje, acompañada de una traslación lenta y a corta distancia por el área de lesión.
Cuando un transductor ultrasónico se coloca sobre la piel, la energía se transmite entre los distintos medios que atraviesa. Dado que el aire es muy mal conductor del sonido, se debe utilizar gel de contacto entre el transductor y la piel, de lo contrario la dispersión es tan grande que prácticamente se pierde el haz antes de llegar a la piel. Por esto cobra una especial importancia la presencia de gel ultrasónico u otro medio de acople para llevar a cabo este tipo de aplicación.

Interacción del ultrasonido con los tejidos biológicos

En la interacción con el tejido se obtienen valores en diferentes magnitudes físicas, como son:
• La longitud de onda del haz es variable y depende de la relación entre la frecuencia de emisión del equipo y la velocidad de propagación en el medio o en el tejido.
• La velocidad de propagación tiene relación directa con la densidad de masa del tejido. A mayor densidad de masa, mayor velocidad de propagación.
• La relación entre la densidad de masa del tejido y la velocidad de propagación determina la impedancia acústica específica de cada tejido. A su vez, la relación entre la densidad de masa y la impedancia específica, determinan la resistencia del tejido a las ondas ultrasónicas. Dentro del organismo humano, la mayor impedancia corresponde al tejido óseo (6,3 × 106 Zs), mientras la impedancia más baja corresponde al tejido graso (1,4 × 106 Zs) y La sangre o la piel (ambos con 1,6 × 106 Zs).
• La reflexión del haz se produce en los límites entre tejidos, pero será mucho mayor si la diferencia de impedancia específica es mayor. En la práctica clínica, la mayor reflexión se produce cuando se está en el límite entre tejido blando y hueso. Hay que tener en cuenta que a este nivel, la reflexión es de alrededor de 30 %, si se mantiene el cabezal de manera perpendicular, a la superficie ósea. Si el cabezal no queda perpendicular entonces el índice de reflexión es superior al 30 %.
• El objetivo de la aplicación del ultrasonido es que se produzca la absorción de la radiación por el tejido. Solo de esta manera es que se pueden producir los efectos biológicos. La energía que se refleja o que se refracta no es útil para producir efectos biológicos. La absorción del ultrasonido por los tejidos biológicos varía. Cuando se analizan los coeficientes de absorción, se encuentra que el más alto corresponde al tejido óseo (3,22 para 1 MHz) y el cartílago (1,16 para 1 MHz). El tejido óseo no absorbe la energía a 3 MHz, sin embargo esta frecuencia en el cartílago eleva el coeficiente de absorción a 3,48, y en el tejido tendinoso se eleva a 3,38.
Una interrogante que siempre está presente es la capacidad de penetración del ultrasonido terapéutico. En este sentido, la penetración va a depender de factores como:
• Potencia.
• Naturaleza del tejido.
• Frecuencia del haz.
• Dirección del haz.
Cuando el haz viaja paralelo a la fibra muscular, se puede alcanzar hasta 3 cm de profundidad, mientras que cuando es perpendicular a la fibra muscular solo alcanza 0,9 cm de profundidad. Las ondas ultrasónicas penetran en los tejidos de una forma inversamente proporcional a la frecuencia, la profundidad menor se alcanza cuanto mayor es la frecuencia. La absorción, refracción, reflexión y dispersión de la onda sónica se deben tener siempre en cuenta.
La atenuación del ultrasonido en el tejido muscular, depende de varios factores. Si el haz ultrasónico es paralelo o no a las interfases miofasciales, se produce una reflexión pequeña entre los tejidos blandos, pero muy grande sobre la superficie del hueso. Los implantes quirúrgicos de metal constituyen una interfase artificial, con una impedancia acústica diferente a la de los tejidos biológicos; por tanto inducen una elevada reflexión con aumento de la energía por la producción de un patrón de ondas estacionarias y de concentración (interferencia). Esto no contraindica su aplicación, sino que es un factor a tener en cuenta a la hora de prescribir la dosis terapéutica.
Resulta difícil el tratamiento de tejidos profundos en un área de tamaño limitado con un haz de diámetro pequeño. En caso de contar con aplicador de gran diámetro puede ser difícil mantener el contacto con el cuerpo.

Las reacciones biológicas que se producen dentro de un haz ultrasónico de intensidades terapéuticas del orden de 1 a 4 W/cm2 están en relación directa con el movimiento de las partículas como consecuencia de la propagación de la onda. Es posible evaluar cuantitativamente la amplitud del desplazamiento de partículas en el medio cuando se producen alternativamente rarefacción y compresión. La amplitud del desplazamiento es del orden de 1 a 6 × 106 cm2, la velocidad máxima de las partículas es de unos 10 a 26 cm/s, la aceleración a la que están sometidas es de aproximadamente 100 000 veces la de la gravedad, y la amplitud de la presión en las ondas es de alrededor de 1 a 4 atm.
Estas poderosas fuerzas mecánicas pueden producir efectos secundarios en los tejidos. Como en los medios biológicos siempre existen gases disueltos, puede ocurrir un fenómeno de cavitación gaseosa que es posible prevenir al aplicar una presión externa de suficiente magnitud.
Se ha demostrado que la absorción del ultrasonido se produce principalmente en las proteínas de los tejidos, aunque los elementos estructurales, tales como las membranas de las células son responsables de un grado menor de absorción.
A unos 2 cm de profundidad, todavía se encuentra disponible la mitad de la intensidad existente sobre la superficie. La mayor parte de la energía se convierte en calor en la interfase ósea.
La distribución de temperatura producida por el ultrasonido presenta características únicas entre las modalidades de calentamiento profundo utilizadas en fisioterapia. El ultrasonido es el método de calor profundo más efectivo con que se cuenta. De esta manera, cuando se aplica sobre una articulación, deben exponerse en forma directa todas las superficies de esta, para que la temperatura aumente lo más uniforme posible. (Ojo!!! El calor producido por el US es mínimo, despreciable. tener en cuenta que aumenta de 2° a 3° solamente por eso nunca hay que hablar de efectos térmicos en el final!!!)
El aparato de ultrasonoterapia
El aparato consta de un sistema productor de alta frecuencia y un sistema productor de ultrasonidos.
La corriente de alta frecuencia se genera mediante un circuito oscilante y es conducida por medio de dos cables coaxiales hasta un cilindro de metal que contiene el cristal piezoeléctrico, el cual, al ser sometido a la acción de esta corriente, produce la vibración ultrasónica.
— En el  panel frontal se sitúan los mandos de puesta en marcha y de selección de tiempo, intensidad y modalidades de emisión para el tratamiento.
— El cabezal o aplicador contiene el transductor piezoeléctrico, que es la parte más delicada del equipo; puede averiarse por golpes o por el calentamiento excesivo que se produce si el acoplamiento es defectuoso o se deja el cabezal funcionando en el aire.
Los equipos modernos suelen ir provistos de un mecanismo de control que detecta si hay un mal contacto del cabezal o un fallo en el medio de acoplamiento. El piloto indicador de este mecanismo se sitúa en el mismo cabezal para su mejor visualización durante el tratamiento.
Si el equipo no posee ningún mecanismo de control, se puede comprobar si emite colocando una gota de agua en la superficie del cabezal, y observando si se produce una especie de ebullición debida al fenómeno de cavitación.
La superficie efectiva de aplicación es más pequeña que la superficie visible del cabezal. En un cabezal estándar es de 5 cm2, lo que significa que, aunque la superficie de aplicación tenga 4 cm de diámetro, sólo emite ultrasonido un círculo central de unos 2’5 cm.
Un mismo equipo puede tener varios cabezales intercambiables de tamaños diferentes o ajustados a frecuencias distintas. Sin embargo, cada cabezal está calibrado individualmente para un aparato y no son intercambiables con los de otros equipos.
La vibración de ultrasonido sale del aplicador, no sólo hacia la superficie de contacto, sino también hacia las paredes del propio cabezal. Por este motivo es muy importante que, tanto la empuñadura como los laterales, estén aislados acústicamente para no irradiar  la mano del kinesiologo. Se admite una pérdida hacia la carcasa de 0’1 W/cm2.
Además, tanto el cabezal como el cable de conexión, tienen que ser rigurosamente estancos y aislados eléctricamente para permitir su inmersión durante los tratamientos subacuáticos.
Modalidades de emisión de ultrasonidos  
La emisión ultrasónica puede ser producida de forma continua o ser interrumpida periódicamente, en forma de impulsos sucesivos de duración limitada.
Con el ultrasonido continuo se consigue fundamentalmente un efecto térmico, mientras que en el pulsado el efecto preponderante es el mecánico, ya que durante la pausa el calor es disipado por los mecanismos termorreguladores del organismo.

El ultrasonido pulsado viene definido por tres parámetros que se relacionan entre sí:
— Duración del impulso: en general varía de 0’5 a 2 ms.
— Duración de la pausa: no suele seleccionarse  de forma independiente, sino que se ajusta automáticamente de acuerdo con el impulso.
— Frecuencia de los impulsos: viene dada por la duración del impulso y de la pausa; suele ser de 100 Hz.
En la mayoría de los aparatos la relación entre la duración del impulso y de la pausa es fija. El fabricante suele dar tres modalidades: 1:5, 1:10 y 1:20.

En la dosificación del ultrasonido pulsado debemos distinguir dos niveles de intensidad:
— Intensidad pico: es la intensidad máxima que alcanza cada impulso.
— Intensidad media: es la media de las intensidades pico en un tiempo dado. Se calcula sumando las intensidades parciales y dividiendo el resultado entre el tiempo.
Aspectos físicos 
1. Divergencia y no uniformidad del haz: El haz que emite el cabezal no es perfectamente paralelo y, después de una corta convergencia, se abre progresivamente abarcado una zona más extensa, aunque con menor intensidad.  La divergencia es mayor con cabezales pequeños y con ultrasonidos de frecuencias bajas.
A partir del cabezal, y ya en los tejidos, el haz presenta dos zonas de diferente uniformidad:
— Zona de Fresnel o campo cercano: En el campo cercano el haz no presenta divergencia, sino paralelismo y hasta cierta convergencia. Su distribución es muy irregular y se caracteriza por presentar fenómenos de interferencia que dan lugar a la aparición de zonas de condensación, con aumento importante de la intensidad. Estas zonas siempre son circulares y normalmente concéntricas, por eso el cabezal debe moverse en espiral o en zigzag para que la energía se vaya distribuyendo.
El índice de no uniformidad (BNR) indica la irregularidad del haz. Es menor cuanto más homogéneo sea éste. En los mejores cabezales se consigue un BNR de 5, lo que indica que hay puntos con intensidades cinco veces mayores que en otras zonas al mismo nivel del haz.
La extensión del campo cercano depende del diámetro de:
• La ERA: En cabezales grandes es más largo que en los pequeños.
• La frecuencia de emisión: En cabezales de 3 MHz es mayor que en el de 1 MHz.
Así, para un cabezal con:
• Una frecuencia de 1 MHz = ERA de 5 cm2: 10 cm. de longitud.
                                              ERA de 1cm2: 2 cm. de longitud.
• Si la frecuencia fuera de 3 MHz = ERA de 5 cm2: 30 cm de longitud.
                                                       ERA de 1cm2: 6 cm de longitud.
— Zona de Fraunhofer o campo lejano: Tiene forma divergente o colimada, ya que el haz ultrasónico va aumentando su diámetro a medida que se prolonga. Esto implica que el diámetro final de aplicación es mucho mayor que el de la zona de salida, con la consecuente disminución de intensidad; por  este motivo, al aplicar el campo lejano, se deben emplear intensidades más altas.
En este campo la distribución de las ondas es más uniforme, ya que no presenta zonas de interferencia.
En los tratamientos subacuáticos, con cabezal a distancia, los tejidos pueden situarse en el campo lejano, evitando los fenómenos de condensación.

2. Longitud de onda: La ondas ultrasónicas son siempre de tipo longitudinal y requieren un medio material para su propagación. Por su carácter longitudinal, producen en el medio compresiones y dilataciones periódicas que actúan sobre los tejidos orgánicos como un micromasaje.
Las compresiones y expansiones del medio responden a la misma frecuencia que el ultrasonido, es decir, para un ultrasonido de 1 MHz el número de compresiones y expansiones es igual a 1.000.000/s. El resultado a nivel histológico es muy intenso.
Así, la aplicación de ultrasonido de 1 MHz en un tejido blando, produce 1’7 bares de presión positiva y 1’7 bares de presión negativa, por lo que la diferencia o gradiente de presión sería de 3’4.
Con ultrasonido de 3 MHz se alcanzan los 30  bares. Por eso, los efectos mecánicos son más acentuados con frecuencias altas.
La longitud de onda está en función:
— Frecuencia: La longitud de onda se reduce al aumentar la frecuencia.
— Medio de propagación: Las ondas ultrasonoras se propagan a distinta velocidad en cada tejido. Los tejidos con mayor densidad de masa propagan el ultrasonido con más rapidez.

3. Reflexión del ultrasonido:  
La impedancia acústica específica (Zs) es la resistencia particular que ofrece cada tejido al paso del ultrasonido. Viene dada por la relación entre la densidad de su masa (Q) y la velocidad de propagación (c).  Zs = Q x c
Cuando la onda ultrasónica llega a un medio con distinta impedancia acústica se refleja en mayor o menor grado, tanto más cuanto mayor es la diferencia entre ambos medios.
Casi todos los tejidos orgánicos  tienen las mismas impedancias,  excepto en las separaciones de huesos y músculos. El hueso tiene una impedancia acústica mucho mayor que la de los tejidos blandos, lo que da lugar a reflexiones importantes, con un gran  aumento de la temperatura que ocasiona dolor perióstico.
Entre la superficie metálica del cabezal y el aire se produce una reflexión total; por eso nunca se debe dejar el cabezal funcionando en el aire, ya que el calentamiento producido estropearía el transductor.
Los tejidos blandos y los geles de acoplamiento tienen impedancias acústicas bajas y semejantes, por tanto, entre ellos se producen reflexiones mínimas, no superiores al 1%.
Si el haz ultrasónico alcanza perpendicularmente una superficie se suman la onda incidente y la reflejada, con lo que la intensidad se ve aumentada. Esto puede resultar peligroso porque existen puntos con sobredosis, pero se puede uniformizar la irradiación variando continuamente la posición y dirección del cabezal.
En los tratamientos acuáticos las ondas se transmiten hacia el agua y no existe peligro de sobrecarga, pero hay reflexiones múltiples en las paredes del recipiente que pueden producir una irradiación adicional en la parte sumergida del paciente o en la mano del terapeuta. Por este motivo no se debe introducir la mano en el agua o, en todo caso, debe protegerse con un guante de goma, procurando que quede flojo para que se forme una cámara de aire que amortigüe el ultrasonido.

4. Refracción:  
Depende de la diferencia entre las velocidades de conducción de  los dos medios: Esto sucede hasta un punto llamado crítico, a partir del cual ya no penetra el ultrasonido porque la refracción es del 100 % (se desvía horizontal al tejido).

5. Diseminación del ultrasonido en el medio:  
Va a estar condicionada por dos factores:
— Divergencia en el campo distante: cuanto mayor es la divergencia del haz mayor será la diseminación.
— Reflexión: las reflexiones múltiples contribuyen a la diseminación del ultrasonido en el organismo ya que, debido a la reflexión total que se produce entre la piel y  el aire, el ultrasonido reflejado no puede salir al exterior.
— La dispersión atenúa el haz  principal y crea campos secundarios que pueden afectar zonas no previstas inicialmente en el tratamiento.
• Por otra parte, si tratamos zonas corporales pequeñas las dispersiones se concentran y la dosis real puede ser mucho mayor que la prevista.

6. Interferencia del ultrasonido  
Los fenómenos de interferencia se deben a la superposición de las ondas ultrasónicas y pueden producirse en el campo cercano o aparecer como consecuencia de la reflexión del ultrasonido.
a. Interferencias en el campo cercano: Los ultrasonidos salen de cada uno de los puntos de la superficie emisora en forma de grupos elementales de ondas que luego se suman y se acoplan, produciendo fenómenos de interferencia en las proximidades de esta superficie. Este es el motivo de la aparición de las zonas de condensación o puntos de máxima intensidad propios del campo cercano.
b. Interferencias por reflexión: Se deben a la sumación de las ondas ultrasónicas en el punto en el que coinciden el haz incidente y el reflejado. En este caso se produce también un aumento importante de la intensidad de radiación.
La onda estacionaria es un tipo particular de reflexión en la que el haz reflejado coincide en su dirección con el incidente. Puede producirse una condensación por efecto sumatorio, o pueden contrarrestarse por no haber coincidencia de frecuencias, chocando una fase de la onda incidente con otra de la onda reflejada y dando una resultante de menor intensidad o incluso anulándose.

7. Absorción y penetración:  
La importancia de la absorción deriva del hecho de que la energía sólo es eficaz cuando es absorbida; de otro modo no produce efecto terapéutico alguno. La energía ultrasónica se va absorbiendo al atravesar los tejidos y se convierte en calor.
El índice de absorción del ultrasonido para cada tejido se denomina “coeficiente de absorción” y nos indica el grado de conversión de la energía en su seno.
La mayoría de tejidos blandos tienen coeficientes de absorción bajos, aunque el del músculo es 3 veces mayor que el de la grasa y los tendones. El del hueso es 40 veces superior al de los tejidos blandos, por lo que el calentamiento aquí es mayor y, en las aplicaciones con intensidades altas, se puede ocasionar dolor.
En algunos tejidos como el muscular, el coeficiente es diferente según la dirección del haz. Cuando la dirección es perpendicular con respecto a las fibras, la absorción puede ser tres veces mayor que cuando es paralela.
La penetración del ultrasonido está en relación inversa a la absorción, de modo que, a medida que aumenta la primera, disminuye la segunda, y viceversa.
La absorción y la penetración están relacionadas con la frecuencia del ultrasonido; así, cuanto mayor sea la frecuencia, mayor será la absorción y menor la penetración. Por tanto las frecuencias más altas (3 MHz) se utilizarán para tratar estructuras superficiales, mientras que las más bajas (1 MHz) se emplean en estructuras profundas.
La llamada “profundidad media” es aquella distancia a la que la intensidad de salida queda reducida a la mitad.
Se denomina “profundidad de penetración” a la distancia a la que el haz conserva el 10% de la intensidad de salida. A partir de este punto ya no pueden esperarse efectos terapéuticos apreciables.

Efectos biológicos del ultrasonido terapéutico

La mayor parte de la influencia terapéutica del ultrasonido se deriva de dos efectos físicos: efecto mecánico y efecto térmico. No es fácil identificar el límite entre los cambios fisiológicos que se producen a consecuencia del calor, o los que se producen por el impacto de la onda ultrasónica; aunque el efecto mecánico es el primero en producirse, en la práctica diaria no es posible realizar un tratamiento basado absolutamente en uno de los dos efectos.
A principios del pasado siglo, se retoma con fuerza el papel “no térmico” de la aplicación del ultrasonido terapéutico. La hipótesis de Lennart,17 acerca de la resonancia de frecuencia, incorpora a la investigación las propiedades mecánicas del ultrasonido (la absorción, la cavitación, etc.) dentro del campo de biología celular y molecular, específicamente la activación de proteínas que se produce como consecuencia de modificaciones en la función celular.

Efecto mecánico o efecto no térmico del ultrasonido

El efecto mecánico es el primer efecto que se produce al aplicar el ultrasonido terapéutico. Genera compresión y expansión del tejido en la misma frecuencia del ultrasonido. Este fenómeno, perfectamente se puede interpretar como un tipo de “micromasaje”. El ultrasonido tiene una acción desgasificante, por reagrupar burbujas microscópicas, situación que puede dar lugar a los fenómenos decavitación.
El término cavitación parece haber sido usado primero por el señor John Thornycroft a principios del siglo xx, puede definirse como la “formación de burbujas” diminutas de gas en los tejidos, como resultado de la vibración del ultrasonido. La cavitación, fenómeno físico temido por la posibilidad de incrementar el daño hístico, se presenta fundamentalmente en estudios in vitro, es mucho más difícil que se presente en tejidos vivos, y sobre todo ante los parámetros de aplicación adecuados que se utilizan a diario. De cualquier manera se toman precauciones especiales a la hora de irradiar los tejidos pulmonar e intestinal con el ultrasonido.
La estasis de células sanguíneas, debido al efecto mecánico del ultrasonido, descrito en estudios in vitro, es otro de los fenómenos físicos muy improbable de que ocurra en la práctica clínica con los pacientes.
Desde finales de los 80 algunos estudios precisaron con éxito los efectos térmicos del ultrasonido dentro de los sistemas celulares. Se puede sugerir que el ultrasonido primero “daña” la célula, luego, mientras produce un retraso del desarrollo, inicia una respuesta de recuperación celular, caracterizada por un aumento en la producción de proteínas. Hoy se sabe que estos resultados abarcan, tanto las emisiones continuas como las pulsadas del ultrasonido a niveles que van de 0,1 a 1,7 W/cm2.
Diferentes informes plantean que el efecto no térmico del ultrasonido, promueve la respuesta inmunitaria, induce vasodilatación de arteriolas y activa los factores de agregación. Ambos procesos se regulan por mecanismos de transducción, los cuales se activan ante la irradiación ultrasónica, y modifican la actividad celular. De manera que no se trata de la tradicional vasodilatación, mediada por un aumento local de la temperatura, sino por la activación específica de mecanismos subcelulares.
Su mecanismo de acción se vincula al efecto que las presiones mecánicas generan en la membrana celular, que se traduce en el aumento de la permeabilidad de esta a los iones de sodio y calcio (lo que se considera que acelera los procesos de curación de los tejidos).
Dentro de los fenómenos descritos que se derivan del efecto no térmico del ultrasonido terapéutico, están la variación de intensidad en los límites hísticos, por producirse una onda estacionaria derivada de la interferencia. O sea, que las ondas sonoras chocan en la interfase entre distintos tejidos; la onda que rebota choca, a su vez, con la onda que llega, y en la unión se produce interferencia y picos de intensidad que hay que tener en cuenta en la aplicación. Este fenómeno disminuye si se mueve continuamente el cabezal.
Se producen cambios de volumen celular que llegan a ser del 0,02 %, lo que estimula el transporte de membrana. Ocurre la liberación de mediadores, por efecto de la vibración, lo cual influye activamente en el curso del proceso inflamatorio. Se estimula la fibra gruesa aferente con inhibición posexcitatoria de la actividad ortosimpática, con la reducción del tono y relajación muscular.
Aumenta la peristalsis precapilar (de 2 a 3 por cada minuto hasta 31 por cada minuto) con el consiguiente aumento de la circulación sanguínea. Se estimulan los mecanismos que intervienen en la regeneración hística, con aumento de la producción de fibroblastos, los cuales, a su vez, sintetizan fibras de colágeno para la matriz intercelular y su posterior orientación estructural.
Posee efectos sobre los nervios periféricos a nivel de la membrana neuronal, lo que ayuda a comprender el efecto analgésico; disminuye la velocidad de conducción de los nervios periféricos, por lo que se pueden producir bloqueos temporales. Se conoce que el tejido nervioso tiene una capacidad selectiva de absorción ultrasónica, las fibras tipo B y C son más sensibles que las de tipo A, de modo que se explica el efecto analgésico, con elevación del umbral de excitación de las aferencias nociceptivas.
Un número significativo de informes han demostrado que el ultrasonido afecta células que desempeñan un papel central en la respuesta inmunitaria. Modula el proceso de vasoconstricción, las propiedades del endotelio para la adhesión de linfocitos, la degranulación de mastocitos, la fagocitosis por parte de los macrófagos, la producción de factor de crecimiento por los macrófagos y el fluido de calcio en los fibroblastos. También regula la angiogénesis, la proliferación de fibroblastos, de células T, de osteoblastos y modula un número de proteínas asociadas con el proceso de inflamación y reparación hística (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, interferón-g, factor-b de crecimiento de fibroblastos, factor de crecimiento del endotelio vascular).
En general, la mayor parte de estas investigaciones utilizaron frecuencias de 1 ó 3 MHz, y rangos de intensidades entre 0,1 y 1,5 W/cm2. Un protocolo alternativo empleó frecuencias de 45 kHz, un rango de intensidad de 5 a 100 mW/cm2, y mostró un incremento de la producción de IL-1, IL-8, factor de crecimiento del endotelio vascular, promovió el crecimiento del hueso y aceleró la trombolisis. El ultrasonido con frecuencia de 45 kHz aumenta la profundidad de penetración y por eso parece ser más apropiado para promover la revascularización y el crecimiento óseo.
Por su parte, Dyson 40 obtuvo evidencia clara de que las úlceras varicosas tratadas con ultrasonido, curaban más rápido que las tratadas con aplicación simulada. Aplicaron 3 MHz, 1 W/cm2, a pulsos del 20 %; se logró estimulación mecánica de la regeneración hística, depósito acelerado de fibras colágenas y remodelación del colágeno cicatrizal.
De cualquier manera, es muy difícil poder separar totalmente los efectos llamados térmicos y no térmicos, por lo que en la práctica no se puede definir un límite a partir del cual se separen estos efectos.

Efecto térmico del ultrasonido (diatermia por ultrasonido)

El ultrasonido es el agente físico más efectivo para elevar la temperatura de una manera localizada y profunda, es la única fuente que puede calentar el interior de las articulaciones.
Es prácticamente inevitable este efecto; con mayor o menor intensidad, siempre se produce algún aumento de la temperatura de la zona irradiada. De manera que, si al hacer la prescripción terapéutica se tuvieran elementos para evitar absolutamente el calor, entonces es probable que el ultrasonido no sea la mejor indicación para este paciente, en este momento.
Se ha logrado realizar la medición in vivo de la temperatura del tejido durante el tratamiento del ultrasonido. Draper,49,50 Ashton51 y Chan52 han insertado termoemisores a diferentes profundidades (menor que 5 cm) y medido el aumento en la temperatura del músculo, durante un tratamiento de 10 min con frecuencia de emisión de 1 y 3 MHz. La muestra refiere que el tratamiento con 1 ó 3 MHz, produce un aumento de temperatura que depende del tiempo y de la dosis. Si se compara con otros métodos, es posible señalar que a 3 cm de profundidad y en 10 min de aplicación, una compresa caliente aumenta la temperatura en 0,8 ºC, mientras el ultrasonido a esa misma distancia y tiempo, con 1 MHz, eleva la temperatura local 4 ºC.
La cantidad de calor producido depende de múltiples factores. Se ha demostrado que con 10 min y 1 MHz, modo continuo, a una intensidad de 1,5 W/cm2 con un cabezal de 20 cm2, en un área de 80 cm2, la temperatura en el músculo del gastrocnemius a una profundidad de 3 cm aumenta 5 °C. Es necesaria una aplicación de al menos 7 u 8 min para lograr un ascenso perceptible de la temperatura. Mientras, los mecanismos de homeostasis tenderán a neutralizar la elevación de la temperatura de los tejidos expuestos. El efecto térmico se produce debido a la fricción y está en correspondencia con la intensidad, la duración del tratamiento, así como el tipo de emisión.
La ventaja principal frente a métodos térmicos no acústicos es que los tejidos con colágeno abundante, se calientan selectivamente mucho más rápido que la piel o el tejido graso. Dentro de estos tejidos ricos en colágeno se encuentran tendones, músculos, ligamentos, cápsulas articulares, meniscos, fascias musculares, raíces nerviosas, periostio y hueso cortical. En el tejido muscular, el aumento de temperatura puede ser tan rápido como 0,07 ºC/s, para un ultrasonido continuo de 1 W/cm2.
Este efecto tiene mayor expresión en los límites hísticos, según la impedancia específica y la generación de calor resultante no es uniforme. Como la frecuencia de 3 MHz se expone a una absorción 3 veces mayor que la de 1 MHz, entonces, con 3 MHz, la temperatura del tejido se eleva 3 veces más rápido. Esto se puede compensar con el movimiento semiestacionario del cabezal.
Algunos trabajos informan que elevaciones térmicas de 1 °C, sobre la temperatura base, estimulan el metabolismo y la reparación hística. Los incrementos de 2 a 3 °C alivian el dolor y el espasmo muscular, y los aumentos de 4 °C favorecen la extensibilidad del tejido colágeno y disminuyen la rigidez a nivel articular.
La elevación de la temperatura, a la vez que incrementa la elasticidad y calidad del colágeno sintetizado, permite una mejor movilidad de la cicatriz o tejido reparado. El incremento hasta 43 y 45 ºC en tejidos profundos, induce cambios muy significativos desde el punto de vista circulatorio. Por encima de 3 ºC de incremento, se elimina el espasmo muscular, se inhibe la función del uso muscular y se abren los canales linfáticos. Dentro de los fenómenos que se pueden describir, como derivados del efecto térmico del ultrasonido terapéutico, están:
• Hiperemia. Se produce un aumento de circulación sanguínea en la zona tratada, debido al efecto térmico y por la liberación de sustancias vasodilatadoras.
• Activación del metabolismo local. Como consecuencia del calor y de la agitación, se favorece la activación del metabolismo. Se produce un aumento de la permeabilidad de las membranas celulares.
Lo anterior, junto al estímulo circulatorio, favorece los intercambios celulares y la reabsorción de líquidos y desechos metabólicos. Como consecuencia se obtiene un efecto antiinflamatorio y de reabsorción de edemas. Produce el estímulo de la fagocitosis, la degranulación de mastocitos, la activación de fibroblastos, y promueve la liberación de factor de crecimiento endógeno entre otras citoquinas.
Realmente, el ultrasonido no parece tener un efecto antiinflamatorio como tal, sino todo lo contrario, lo que hace es activar el proceso inflamatorio y acelerar el curso de sus fases fisiológicas, que logra la recuperación más rápida del tejido lesionado. Los parámetros más útiles para activar este proceso se pueden denominar como tratamiento proinflamatorio. Se trata de ultrasonido pulsado al 20 %, a dosis de 0,5 W/cm2 por 5 min, o ultrasonido continuo a dosis de 0,1 W/cm2. Para el edema, es mejor utilizar la frecuencia de 3 MHz, a dosis de 1 a 1,5 W/cm2.60
• Modificación de las estructuras coloidales. Se produce una despolimerizacíón o fragmentación de las moléculas grandes, de modo que disminuye la viscosidad del medio; esto es útil en afecciones que cursan con tejidos “empastados” y rígidos, con diferentes grados de microadherencias. Se presenta rotura de los tabiques de fibrosis responsables de la formación de los nódulos celulíticos. Este efecto, junto al anteriormente descrito (fluidificación del medio) son de particular interés en el tratamiento de los procesos fibróticos.
Disminuye la excitabilidad neuromuscular. El efecto de la temperatura logra la relajación del espasmo muscular y de la contractura refleja.
Sobre los tejidos superficiales, los ultrasonidos aumentan la permeabilidad y de elasticidad, lo que favorece la penetración de sustancias farmacológicamente activas.
Efectos 
1- Efectos físicos  

•  Efecto mecánico  

Las ondas ultrasónicas, en su propagación a través de los tejidos, ocasionan un movimiento
rítmico de las partículas que da lugar a compresiones y dilataciones alternas que actúan como
un micromasaje celular. Este masaje acelera el intercambio de sustancias a través de la
membrana, mejorando el metabolismo celular e influyendo en el mecanismo de nutrición de
los tejidos.

•  Efecto térmico:  

La energía ultrasónica absorbida por los tejidos se degrada y se convierte en calor. Aunque,
con la modalidad pulsante, los efectos térmicos se neutralizan ya que el calor se disipa
durante las pausas, y sólo se producen efectos mecánicos.
2. Efectos biológicos y terapéuticos:  
Los efectos del ultrasonido sobre el organismo se deben principalmente a:
 Cambios en la actividad celular:  
— Aumento de la permeabilidad y variaciones del potencial de reposo de las membranas
celulares.
— Facilita la dispersión de acumulaciones liquidas y edema:
— Aumento del metabolismo intercelular.
— Liberación de histamina.
— Disminución de la contractibilidad muscular con dosis bajas, También puede producir, en
sentido contrario, ligeras contracturas o calambres musculares.
 Acción sobre la circulación y los vasos:  
— Vasodilatación y aumento de circulación local y regional como respuesta fisiológica a la
elevación térmica y por la liberación de histamina.
— Indirectamente se puede obtener una vasodilatación por irradiación de los ganglios
simpáticos.
 Acción sobre el tejido nervioso:
— Cambios en la velocidad de conducción.
— Elevación del umbral doloroso.
— Disminución de la excitabilidad e irritabilidad de las células nerviosas.
— Relajación del espasmo muscular y la contractura refleja.
— Aceleración del proceso de regeneración axónica a dosis de 0’5 W/cm2, mientras que con 
1 W/cm2 se ha visto experimentalmente que lo retrasa.  

Los principales efectos terapéuticos se pueden esquematizar en:  
— Acción hiperemiante.  
— Acción antiespasmódica.  
— Acción antiflogística.  
— Acción analgésica.  

Según la localización de los efectos podemos distinguir dos tipos de tratamiento:  
— Tratamiento directo: el efecto se produce en el mismo lugar de aplicación.
— tratamiento indirecto o segmentario: se produce una respuesta terapéutica a distancia del
punto en que aplicamos ultrasonido.

Hay ciertos autores que aconsejan que se haga  un tratamiento segmentario y directo al mismo tiempo. Esta terapia, denominada somática, hoy en día se sustituyó por la anatómica, que es la que se fija en la estructura en donde aplicamos el ultrasonido, haciendo una aplicación “analítica’ que trata muy específicamente una parte corporal y requiere adoptar unas determinadas posiciones biomecánicas para su abordaje.
Metodología de tratamiento y técnica de aplicación del ultrasonido terapéutico
El ultrasonido se utiliza generalmente en la etapa subaguda e incluso la tendencia histórica ha sido la de utilizarlo solo en estadios crónicos del proceso patológico. Sin embargo, está planteado que los principales efectos se obtienen cuando se comienza después de las 24 h y antes de los 7 días de la lesión.
Dosificación del ultrasonido
La intensidad necesaria para obtener los efectos terapéuticos es un tema donde todavía se encuentra discrepancia entre los autores; sin embargo, hay acuerdo en la mayor parte de los elementos. Los parámetros a tener en cuenta son: la intensidad o potencia, el modo de emisión que puede ser continuo o pulsado, la frecuencia de la aplicación que se utiliza, y por último el área de superficie de tratamiento del cabezal.
El modo pulsátil tiene la ventaja en el caso que se necesite suprimir o limitar el efecto térmico, permite elevar la intensidad, sin que esto provoque efectos nocivos sobre los tejidos recientemente lesionados.
La cifra de potencia estimada en los parámetros de tratamiento no representa lo que realmente llega al paciente; a él llega un valor medio de potencia, ya que esta se atenúa, ante la presencia de pulsos en la emisión, o se distribuye en una determinada área de tratamiento, en el contacto con los tejidos. En este sentido, una emisión en modo continuo, aporta mayor potencia; de la misma manera que al mantener la potencia constante, un cabezal grande de 5 cm2 aportará menos energía que un cabezal chico de 0,8 cm2.
El modo pulsado, a la vez que disminuye el efecto térmico, aumenta la energía y el poder de penetración del haz ultrasónico; la presencia de pulsos es muy importante para mejorar la elasticidad del colágeno, mientras que el modo continuo, es bueno para lograr dispersión y fluidificación.
Desde el punto de vista del efecto mecánico, no debe despreciarse el valor terapéutico del masaje que produce el cabezal a su paso por los tejidos.
Lo correcto, desde el punto de vista físico, es hacer la dosificación a través de la fórmula de la densidad de energía:
DE = P ´ t/Ss
DE: densidad de energía (J/cm2).
P: potencia (W).
t: tiempo de aplicación (s).
Ss: área de tratamiento del cabezal.
Si se desea calcular el tiempo que se necesita para lograr una densidad energética determinada, entonces, al despejar la variable tiempo en la fórmula anterior, queda:
t = DE ´ Ss/P
De esta manera, se plantea que se debe utilizar una densidad de energía (DE) por debajo de 30 J/cm2, cuando se tratan los procesos agudos, y por encima de este valor para casos en estadio crónico. Generalmente, se utilizan potencias altas de 1 ó 1,5 W, ya que por la misma fórmula, al quedar la potencia en el denominador, entonces se aprecia que con mayores potencias, se necesitará menos tiempo para obtener la misma densidad de energía.
En el caso de utilizar ultrasonido pulsado, hay que calcular la potencia, y en cuánto se reduce por la relación entre pulso y reposo. Es decir, en cuántas partes se divide el ciclo y la potencia por este valor, quedando la cifra reducida de potencia, que es la que se utiliza en la fórmula de densidad de energía.
Quiere decir que con una emisión pulsada del 20 %, entonces el valor de la potencia se tiene que dividir entre 5 y es ese el valor que se utiliza en la fórmula.
Existen recomendaciones específicas, como que en el calcáneo se utilice generalmente el modo pulsado más que el continuo. A esta afirmación se le agregan las ocasiones en que se trata una lesión en la vecindad del hueso que “se defiende” poco del calor. Cerca del hueso, en el periostio, se produce reflexión del haz, interferencia sumatoria de las ondas, que chocan y se desplazan en direcciones opuestas, lo que provoca distensión y compresión del medio, y de esta manera, puede haber daño y ruptura de estructuras celulares.
Una propuesta interesante resulta tener en cuenta la sensación térmica que recibe el paciente cuando se hace la aplicación, y utilizar esta sensación como referencia para la dosificación. En la tabla se expone la propuesta de los valores de la intensidad, según Draper y Prentice.

Tabla: Valores de la intensidad térmica según Draper y Prentice

El área de superficie de tratamiento está determinada en el cabezal y se escoge en dependencia de la lesión que se quiere abordar; los cabezales de que se dispone generalmente son de 0,8 cm2 y de 5 cm2.

 Diferentes cabezales de aplicación del ultrasonido.1. Cabezal con superficie de tratamiento de 0,8 cm2. 2. Cabezal de 5 cm2 de superficie de tratamiento.

Históricamente en la práctica diaria se utiliza rangos bajos de intensidad. Por ejemplo, hasta 0,3 W/cm2, para estimular la regeneración de tejido; entre 0,4 y 0,6 W/cm2, para buscar efectos antiinflamatorios y analgésicos, en casos subagudos; y dosis mayores que 0,9 W/cm2, para el tratamiento de fenómenos crónicos como las fibrosis y las calcificaciones.

Prescripción del tratamiento y técnica de aplicación

Antes de la sesión de tratamiento, al igual que en el resto de los métodos, lo primero que se hace es comprobar el funcionamiento adecuado del equipo. Si se quiere verificar el trabajo específico del cabezal, o sea, la emisión del haz ultrasónico, se colocan unas gotas de agua sobre la superficie de emisión del cabezal y se pone el aparato en funcionamiento; el resultado es la formación de pequeñas burbujas o partículas de agua a manera de nebulización.
A continuación, se programan en el equipo, y según la prescripción de fisioterapia, todos los parámetros de tratamiento:
• Frecuencia de emisión. puede ser de 1 ó 3 MHz. La frecuencia de 1 MHz desarrolla un menor coeficiente de absorción, por lo que se tendrá mayor posibilidad de penetración, e históricamente se preconiza cuando se tratan lesiones más profundas. La frecuencia de 3 MHz se absorbe mejor y, por lo tanto, se aprovecha en los tejidos más superficiales sin poder avanzar mucho en profundidad; pero es interesante aclarar que, debido a su más rápida absorción, logra aumentos de temperatura 3 veces más rápido que la de 1 MHz. De este modo, la frecuencia de 3 MHz es ideal para tratar estructuras peri o intraarticulares de ubicación superficial, así como el edema y las tradicionales lesiones de piel.
• Modo de emisión. Puede ser modo continuo o modo pulsado. En el caso del modo pulsado, debe especificarse el porcentaje de ocupación del ciclo oduty cicle, que se refiere a la relación entre tiempo de impulso o irradación, y el tiempo de reposo, dentro de un mismo ciclo de emisión. Cuando se tiene un duty cicle de 1:5, es lo mismo que decir pulsado al 20 %; significa que por cada 10 s de ciclo, se tendrá 2 s de emisión, y 8 s de pausa. Mientras más tiempo de reposo tiene el ciclo, se refiere a que la técnica empleada es más pulsada y, por ende, se tendrá menor efecto térmico y predominará el efecto mecánico. El modo de emisión continuo garantiza los mayores efectos térmicos.
• Tiempo de aplicación. Generalmente se fija entre 5 y 15 min. No se justifica aplicaciones de más de 15 min ni áreas de exposición mayores de 75 a 100 cm2, para el cabezal de 5 cm2, en el método clásico de aplicación de ultrasonidos. Este es un método para tratar lesiones bien localizadas. Es posible que durante una sesión de trabajo se necesite tratar más de un punto de lesión (abordaje de varios puntos “gatillos”). En ese caso se recomienda utilizar la terapia combinada.
• Intensidad o potencia de la aplicación. Para el modo de emisión continuo, el rango de seguridad terapéutica para la intensidad se establece generalmente entre 0,1 y 2 W/cm2. En el caso del modo de emisión pulsado, el límite superior de intensidad se eleva a 3 W/cm2. Sobrepasar estos límites terapéuticos lleva a la posibilidad de generar daño hístico de variada magnitud. La explotación adecuada dentro de este rango de intensidad descrito está en relación con el objetivo de la sesión o del programa.
Para la ejecución de la prescripción, el tratamiento comienza con la aplicación del gel de contacto. En la aplicación del medio de contacto, se debe utilizar gel (de ultrasonidos) que debe tener características especiales para garantizar la calidad de la aplicación.
• Medio de contacto. Es necesario usar un medio de contacto entre la superficie del cuerpo a tratar y el cabezal de tratamiento para poder transferir toda la energía del ultrasonido. El aire es totalmente inadecuado como medio de contacto, debido a la reflexión casi completa del haz. El agua es buena como medio de contacto y en algunos lugares barata, si se usa debe desgasificarse lo más posible por ebullición, y en algunos casos debe esterilizarse, por ejemplo para el tratamiento de las heridas abiertas. La desgasificación evita el depósito de burbujas de aire en el cabezal de tratamiento y la parte tratada de cuerpo. En la práctica se usa gel, aceite y pomada. A veces con otras sustancias añadidas, además del agua.
En general, el medio de contacto debe ser:
1. Estéril, si existe riesgo de infección.
2. No demasiado líquido, excepto para el medio subacuático.
3. No absorbido con demasiada rapidez por la piel.
4. Incapaz de causar manchas.
5. Sin efecto marcado de irritación o enfriamiento de la piel.
6. Químicamente inerte.
7. Barato.
8. Dotado de buenas propiedades de propaga ción.
9. Carente de microburbujas gaseosas.
10. Transparente.
11. Carente de microorganismos y hongos.
El cabezal se deslizará sobre la superficie objeto de tratamiento, y mantendrá en todo momento el contacto con la piel. Es muy importante que esté en continuo movimiento, añadiendo gel en caso de que fuera necesario, para evitar la concentración e interferencia de ondas acústicas en los límites entre tejidos, lo que puede aumentar excesivamente la temperatura.
El movimiento del cabezal puede ser semiesta-cionario, con poco desplazamiento o traslación del cabezal, durante el tiempo calculado. El movimiento del cabezal evita una concentración de bandas de interferencia dentro del haz y mantener un BNR bajo.
Para facilitar el agarre del cabezal se han ido rediseñando los cabezales para hacerlos confortables para una jornada completa de trabajo.

Diferentes cabezales de aplicación del ultrasonido. 1. Cabezal con la entrada del cable lateral. 2. Cabezal con la entrada del cable de manera axial. 3. Botella de gel de ultrasonido. 4. Moderno cabezal que permite un más amplio agarre por la mano del fisioterapeuta. A bajo se observan los detalles de un cabezal de la empresa Physiomed, que tiene como característica, ser de tipo multifrecuencia, además de confortable para el trabajo del fisioterapeuta.

Otra metodología exige un desplazamiento permanente del cabezal, pero en este caso se debe tener en cuenta que el área total de exposición es la que se mide, para llevarla a la fórmula de la dosimetría; de este modo, la densidad de energía se dispersa en una mayor superficie y por esto será necesario un mayor tiempo de exposición para lograr los mismos resultados que en un método estacionario.
El equipo tiene un sistema de monitorización (óptico o sonoro) que avisa si la energía ultrasónica difiere del valor ajustado. Si no está el 80 % del ERA en acople total con la zona a tratar, automáticamente se reduce la energía, se detiene el cronómetro y se prende la luz piloto en el cabezal. Cuando se logra un mejor acople del cabezal, se reinicia la emisión y se apaga la señal. Durante la sesión se debe tener en cuenta la presencia de tornillos o placas metálicas, para evitar los fenómenos de reflexión.
En caso de presentarse un cuadro doloroso agudo, daño en la superficie cutánea o alguna otra razón que impida el contacto directo del cabezal, por la producción de molestias dolorosas, se puede aplicar la técnica del hidrosonido. Esta no es más que aplicar el tratamiento con el área de tratamiento sumergida en agua, así como el cabezal. Tiene la ventaja de la buena transmisión de la onda ultrasónica dentro del agua, por lo que es una técnica ideal para el tratamiento de pequeñas articulaciones como la mano y el pie. Una variante de este tratamiento es aplicar una bolsa de látex llena de agua entre la zona a tratar y el cabezal. Es importante que el agua esté hervida (desgasificada) para evitar las burbujas de aire que se generan cerca de la superficie corporal.

Con la técnica del hidrosonido se logra el tratamiento de superficies irregulares como las manos y los pies. El ultrasonido se transmite mejor dentro del agua que en otros medios. Los cabezales modernos son sumergibles. 

Se debe prestar atención, en todo momento, a la reacción del paciente. Es importante vigilar la sensación de dolor, que siempre señala una sobredosificación y el peligro de daño hístico.
Se recomienda una frontera en alrededor de 14 ó 15 sesiones. Realmente no está documentado científicamente el número límite de sesiones, pero se ha observado que más de 14 sesiones pueden disminuir conteo de glóbulos rojos y blancos; por esto se recomienda descansar al menos 2 semanas luego de 14 sesiones. De cualquier manera, no está justificado tener que aplicar 20 sesiones o más de ultrasonido seguidas a un paciente, deben alcanzarse resultados en las primeras sesiones. De lo contrario, hay que revisar el diagnóstico o el tratamiento. Pocas entidades constituyen una excepción para esta afirmación.
La velocidad de movimiento no debe ser excesivamente rápida, pero no debe dejarse el cabezal fijo o hacer simples rotaciones axiales, sin desplazamientos laterales sobre la piel.
El comienzo de las sesiones debe fijarse entre las primeras 24 a 36 h del traumatismo agudo, con una frecuencia de una sesión por día. En estadios subagudos y crónicos se pueden extender las aplicaciones a 2 ó 3 sesiones por semana.
Es muy importante la limpieza del área de tratamiento y sobre todo del cabezal, al final de la sesión, retirarle todo desecho del gel de contacto que pudiera hacer una costra, con consecuencias desde el punto de vista higiénico sanitarias; pero también las costras pueden interferir en la transmisión del haz, lo que influye sin dudas en el resultado terapéutico. El desarrollo tecnológico satisface cada vez más todas las necesidades para un adecuado tratamiento.

Figura. a) y b) Dos generaciones del equipo de ultrasonido c) Vista del equipo d) Aplicación de un tratamiento. En todos los casos se presentan con pantalla digital y fácil operacionalidad por parte del fisioterapeuta. 

Precauciones y efectos adversos 

Las precauciones a tener en cuenta, así como los efectos adversos que pueden ocurrir son:
• Generalmente se produce un aumento de la temperatura mayor que 4 a 5 ºC que puede llegar a nivel de hasta 6 ó 7 cm de profundidad, lo cual es importante a tener en cuenta en pacientes con trastornos de la sensibilidad.
• El paciente debe estar relajado en posición cómoda.
• Se debe eliminar grasa cutánea y rasurar el área de tratamiento si es necesario, para facilitar el recorrido del cabezal por el área de tratamiento y favorecer el acople.
• Se debe evitar la aplicación sobre los ganglios neurovegetativos, sobre todo evitar la estimulación vagal en la cara anterolateral del cuello.
• Es importante evitar las superficies óseas cercanas al sitio de irradiación. En este sentido hay que tener en cuenta, que por diferencia de impedancia, la reflexión es grande en el límite entre el tejido blando y el hueso. Si se pudiera utilizar el hueso como espejo y lograr que la irradiación reflejada en este volviera al tejido que es objeto del tratamiento, entonces en este caso sería útil la aplicación en las inmediaciones del hueso.

Aplicaciones especiales del ultrasonido

Sonoforesis o fonoforesis
Se trata de la introducción de sustancias en el interior del organismo mediante energía ultrasónica, procedimiento por el que se introducen en el organismo, moléculas completas, a diferencia de la iontoforesis que introduce iones dependiendo de su polaridad.
Las moléculas introducidas se desdoblan en el interior de los tejidos diana, en elementos y radicales mediante procedimientos químicos naturales, y deben recombinarse con los radicales existentes en el organismo. Su profundización es bastante discutida. Las sustancias a introducir son muy variables.
El éxito de todo sistema terapéutico transdérmico depende de la capacidad que tiene la sustancia de difundirse a través de la piel, en cantidades suficientes para lograr el efecto terapéutico deseado. Todos los sistemas de este tipo, que se encuentran actualmente en el mercado, contienen principios activos con un coeficiente de difusión dependiente de la naturaleza del polímero y del tamaño molecular del principio activo.
Una de las formas que ha sido estudiada con mayor rigor es la del uso de agentes promotores de la permeación. Esta opción pudiera ser la solución en aquellas sustancias con dificultad para atravesar el estrato córneo. Dentro de las vías para incrementar la difusión de sustancias activas a través de la piel a una velocidad relativamente baja, según las investigaciones, se encuentran la sonoforesis y la iontoforesis.
En el caso de la sonoforesis, los autores sugieren que estas ondas causan cambios estructurales en el estrato córneo, y que pueden inducir el transporte convectivo a través de los folículos pilosos y los conductos sudoríparos de la piel. Sin embargo, se han presentado escasas evidencias para apoyar ambas hipótesis.
Por ejemplo, a través del mecanismo de sonoforesis con ácido acético, se ayuda a penetrar y reabsorber el ion acetato y alterar la disgregación de los depósitos cálcicos, especialmente de algunos cristales agregados, como son los de hidroxiapatita. Este mecanismo facilita la activación de histiocitos y granulocitos neutrófilos, que pueden disminuir la calcificación mediante fagocitosis. Su eficacia en la modificación del tamaño de los depósitos cálcicos (59,6 % de los hombros tratados) y su eficacia en la resolución del cuadro doloroso (disminución global de la intensidad del dolor en el 85 % de la intensidad inicial), justifican el empleo de estas técnicas, que son, en gran medida, una alternativa a otras terapias, incluso invasoras como las infiltraciones.
Dentro de las ventajas planteadas para la sonoforesis, se encuentran el hecho de que las partículas a introducir no tienen que tener carga eléctrica, no se producen efectos galvánicos y permite una introducción más profunda de la sustancia.
Es muy importante definir que los medicamentos para sonoforesis deben aparecer fundamentalmente con presentación en forma de geles hidrosolubles. La metodología técnica de la aplicación para la sonoforesis no difiere de la del ultrasonido, lo que se agrega es el componente medicamentoso, en forma de gel, para garantizar una mayor absorción.

Aplicación de sonoforesis con gel antiinflamatorio en una paciente con epicondilitis del codo izquierdo. 

Técnica de aplicación  
Métodos de acoplamiento  
El ultrasonido se transmite con dificultad en  el aire; por ello es  necesario poner entre el
cabezal y el cuerpo una sustancia con buena conductividad acústica y de impedancia parecida
a la piel, que permita su transmisión hacia el organismo.
La forma de lograr este acoplamiento da lugar a distintas modalidades de tratamiento:

1. Acoplamiento directo:  
El cabezal se aplica sobre la piel previamente untada con el medio de contacto.
Un buen medio de contacto debe poseer las siguientes características:
— Elevada capacidad de transmisión acústica.
— Baja atenuación del ultrasonido.
— Estéril o con posibilidades de ser esterilizado.
— Químicamente inerte.
— Poca absorción cutánea.
— Adherente y fácil de extender.
— Transparente, para poder ver la estructura que tratamos.
— Olor neutro o agradable.
— Que no manche.
— Que no irrite la piel.
— Bajo coste.
— Si se utiliza el ultrasonido simultáneamente con electroterapia debe tener además buena conductividad eléctrica.
— Los medios de acoplamiento más utilizados son:
— Aceite mineral o parafina líquida: tiene  el inconveniente de  que produce mal olor, mancha y presenta una amortiguación importante que reduce a una quinta parte la dosis aplicada; además, al no ser conductor no puede emplearse en las aplicaciones con electroterapia.
— Glicerina: es un buen transmisor, pero tiene tendencia a formar burbujas.
— Geles: son preparados especiales para la aplicación de ultrasonido que cumplen en gran parte las condiciones del medio de contacto ideal.

2. Acoplamiento subacuático:  
Se sumergen el cabezal y el segmento a tratar en una cubeta con agua que actúa como transmisor. El agua resulta un medio de contacto idóneo por su baja absorción, es barata, fácil de conseguir y permite la aplicación del campo cercano o el distante. Su inconveniente es que sólo se puede utilizar en aquellas zonas que pueden introducirse en una cubeta.
Es un buen método para tratar zonas en las que la presión del cabezal resulta dolorosa o regiones irregulares, como la mano o el pie, en las que es difícil conseguir un contacto directo del cabezal
Es preferible utilizar una cubeta grande de loza o plástico  porque produce pocas reflexiones en las paredes. El metal no es aconsejable al dar lugar a muchas reflexiones y favorecer los accidentes eléctricos en caso de deficiente aislamiento del cabezal.
El agua debe ser previamente desgasificada o hervida para evitar la formación de burbujas. La temperatura adecuada es de unos 36°-37° C, ya que si está muy caliente o fría puede influir en el proceso fisiológico de vasodilatación.
Cuando la aplicación se efectúe sobre úlceras, heridas o en cualquier caso en que esté la piel abierta, hay que esterilizar el agua  y desinfectar el cabezal y el recipiente de aplicación.
El ultrasonido acuático puede aplicarse utilizando espejos o láminas reflectoras metálicas que desvían el haz, de forma que podemos abordar algunas estructuras que de otro modo se alcanzarían difícilmente. En la superficie del agua se forma un surtidor y en él se sitúa la zona a tratar parcialmente sumergida. En este método, al manejar el campo distante, no hay problemas de condensación, aunque debe aumentarse algo la dosis debido a la mayor distancia entre el cabezal y la zona de tratamiento.
Por último, debemos recordar que el terapeuta no debe introducir la mano en el agua o, en último caso, debe llevar guantes de goma para amortiguar el ultrasonido.

3. Acoplamiento mixto:  
— Para tratar regiones cóncavas y que no pueden ser sumergidas, como la axila o la ingle, se puede interponer una bolsa  conteniendo agua o gel, entre  la zona y el cabezal del aplicador. El material utilizado debe permitir el paso del ultrasonido, normalmente se usa un preservativo o un guante de látex. Para completar el acoplamiento se coloca un gel de contacto entre el cabezal y la bolsa, y entre ésta y la piel.
Como en la transmisión se pierde energía, en esta modalidad se dan dosis algo superiores a las normales.
 Movimiento del cabezal  
El cabezal debe moverse en forma de espiral o en zigzag, evitando los movimientos lineales, ya que producirían condensaciones.
Los movimientos han de tener un ritmo uniforme. No deben ser tan rápidos que no permitamos que se descargue la energía necesaria, ni tan lentos que produzcan irritación.
Con respecto al movimiento existen los siguientes modelos de aplicación de ultrasonido:
1. Método dinámico:  
Es el método habitual, consiste en deslizar  regularmente el cabezal sobre la región a tratar, con movimientos rectos o circulares,  y en barridos parcialmente superpuestos.
Estos movimientos evitan los puntos de condensación y permiten tratar uniformemente una zona más extensa.
En el ultrasonido continuo, cuando aparece dolor perióstico, se debe mover el cabezal con mayor rapidez y amplitud, y bajar la intensidad de emisión.
2. Método semiestacionario:  
Se caracteriza porque los movimientos que  imprimimos al cabezal son muy lentos y rítmicos. Lo usaremos en el tratamiento de áreas pequeñas como epicondilitis o tendinitis del supraespinoso. Requiere dosis bajas y un especial cuidado para no provocar dolor si se emplea ultrasonido continuo. Ordinariamente se usa el ultrasonido pulsado.
3. Método estacionario:  
El cabezal permanece fijo en un punto de la piel. Es un método cuestionado alegando el peligro que representan los puntos calientes y las ondas estacionarias en el campo cercano. Puede producir quemaduras, trombosis por éxtasis y lesiones endoteliales. Sólo se podría usar con ultrasonido pulsado.
Dosificación  
Viene dada por la intensidad y el tiempo de tratamiento. Podemos utilizar intensidades más elevadas con tiempos más pequeños o al revés, consiguiendo los mismos efectos.
En la aplicación de ultrasonido continuo, la aparición de dolor durante el tratamiento indica que la dosis es excesiva. Cuando hay trastornos de sensibilidad, por lesión nerviosa o en ancianos y niños, no hay aviso de
exceso térmico, por lo que se aplicarán solamente intensidades bajas.
En el u1tasonido pulsado siempre hay que tener en cuenta que la intensidad media es más baja que la pico; cuando queremos alcanzar una estructura profunda sin dañar los tejidos anteriores, podemos aumentar la intensidad y utilizar una frecuencia más baja. En esta modalidad, por ser atérmica, no existe el control de dosis por dolor y sólo pueden valorarse los efectos de sobredosis, por ejemplo, por el aumento de las molestias o edema.
Ultrasonido continuo y pulsado  
El ultrasonido continuo se utiliza como termoterapia profunda y selectiva en estructuras tendinosas o
periarticulares. Está contraindicado en procesos inflamatorios agudos y traumatismos recientes, en zonas isquémicas o con alteraciones de sensibilidad. En cambio, puede darse en presencia de osteosíntesis metálicas.
El pulsado se usa en procesos agudos e inflamatorios, estructuras muy sensibles (tejido nervioso) o en casos en que esté contraindicado el efecto térmico.
Indicaciones
En general, las indicaciones que se describen son:
• Trastornos osteomioarticulares, fundamentalmente traumáticos y degenerativos, en los que suelen coincidir un trastorno circulatorio y la presencia de diferentes grados de fibrosis, que impiden el funcionamiento adecuado de las estructuras.
• En el caso de fracturas óseas, se recomienda a dosis “proinflamatoria”, 4 sesiones/semana, las primeras 2 semanas después del trauma, donde ayuda incluso, en la regeneración de epífisis.
• Retracciones musculares, fibrosis musculotendinosas, contractura de Dupuytren, tenosinovitis, lesiones ligamentarias, lesiones de los cartílagos intraarticulares, etc. Se incluyen sus beneficios en el tratamiento de los procesos reumáticos, en el tratamiento de la fascitis plantar y el espolón calcáneo.
• Se ha reportado su efectividad en el tratamiento de casos complejos como esguinces cervicales, en grados i y ii, sin signos de inestabilidad. Incluso se reporta en un caso de reimplante de mano, donde si bien la cinesiterapia constituyó el factor principal de la rehabilitación, fue muy útil el ultrasonido, a partir de las 6 semanas, para liberar adherencias.
• También, se han descrito la reparación de los tejidos blandos vinculados con el trauma. A través de la estimulación de la actividad de los fibroblastos, se produce un incremento en la síntesis proteica, regeneración hística e incremento del flujo sanguíneo en los casos de isquemia crónica de los tejidos.
• A la vez que el ultrasonido estimula la producción de colágeno en el tejido lesionado, aumenta también la flexibilidad y la extensibilidad de este colágeno de neoformación; de esta manera mejora la calidad de la cicatrización, y de la reparación de ligamentos y tendones, que devuelve a estas estructuras, una mayor capacidad de soportar cargas y presiones.
• Por esto se plantea que, en la recuperación y reparación del tendón, este tratamiento produce una mejor organización del colágeno, y brinda mayor resistencia al tejido neoformado.
• El ultrasonido es importante dentro del esquema terapéutico de las disfunciones de la articulación temporomandibular (ATM), ya que reduce la contractura de la musculatura masticatoria y periarticular: maseteros, temporal, pterigoideos interno y externo, digástrico, miohioideo, estilohioideo, esternohioideo, tirohioideo, omohioideo, lingual, faringogloso, geniogloso, hiogloso, estilogloso, y palatogloso. Elimina los puntos “gatillo”, que actúan como fuentes de dolor primarias o secundarias a una disfunción de la articulación. Impide la transmisión de la sensación dolorosa al sistema nervioso central por dos mecanismos, separadamente, o de forma combinada:
. Por producir bloqueo de los impulsos nociceptivos.
. Por facilitar la liberación de opiáceos endógenos.

Aplicación de ultrasonido en una fascitis plantar. Se trabaja el cabezal de forma perpendicular sobre la piel, para evitar en todo lo posible, la reflexión del haz ultrasónico. 

Para las afecciones de la ATM, se puede utilizar un ultrasonido de 3 MHz, en emisión continua (efecto térmico) o pulsada (no térmico), en función del objetivo terapéutico buscado. El ultrasonido pulsado se aplicará con unas intensidades de entre 0,2 W/cm2 a 0,4 W/cm2, el valor temporal del pulso de ultrasonido debe ser del 20 % de la duración total del ciclo.
• No solo tiene aplicación en los fenómenos degenerativos. El ultrasonido se puede utilizar con efectividad en el tratamiento de puntos “gatillo” de dolor y en casos de neuroma doloroso del amputado; también es muy utilizado en el dolor posherpético, en la enfermedad de Peyronie así como en procesos respiratorios.
• Se aplica en trastornos circulatorios, como en casos de estasis circulatorias y colecciones líquidas crónicas, como hematomas, fibro-hematomas, así como en el tratamiento del linfedema posmastectomía, dolor mamario por ingurgitación, esclerosis mamaria posimplante, enfermedad de Raynaud, enfermedad de Buerguer y distrofia simpático refleja, entre otras.
• Se debe aplicar el ultrasonido cuando el hematoma ya tiene signos de organización y se presenta menor riesgo de un nuevo sangramiento, además se le debe realizar al paciente un estudio de los parámetros de coagulación, para saber que existe el menor riesgo de sangramiento.
• La solución del hematoma se puede obtener en un período de 4 semanas, en comparación con los 3 meses promedio necesarios, reportados por otros autores; aunque la recuperación espontánea de los hematomas puede tomar mucho más tiempo, sin contar con la posibilidad de presentar complicaciones como las infecciones.
• También se emplea en trastornos dermatológicos subagudos, crónicos, fibrosis y trastornos de la cicatrización.Se utiliza en la esclerodermia para aliviar las contracturas y la tensión de la piel, pero en este caso, es más útil el empleo de parafina, diatermia con onda corta y microondas.

Lesiones traumáticas de partes blandas: El tratamiento tiene por objetivo la reabsorción del edema, hematomas o hemartros organizados, analgesia y profilaxis de algodistrofia y rigideces. 
– Lesión de ligamento lateral de la rodilla o del tobillo.
– Hemartros residual o sinovitis postraumática de rodilla: Se utiliza el ultrasonido con el fin de acelerar la reabsorción del derrame y disminuir la inflamación. No es prudente irradiar por vía posterior, en el hueco poplíteo, por su delicado contenido vasculonervioso. También se evitará irradiar la interlínea articular, para no afectar los meniscos que se calientan selectivamente.
– Dupuytren: Consiste en una retracción de la aponeurosis palmar media, que produce flexión permanente de la articulación metacarpofalángica. El ultrasonido disminuye esta retracción si se asocia con elongación
pasiva manual.
Tendinitis, tendovaginitis, bursitis:  En los procesos inflamatorios agudos de los tendones, sus vainas, fascias y bolsas serosas, el ultrasonido actúa como antiinflamatorio local, favorece la difusión de los derrames y es analgésico.
Periartritis o capsulitis escapulohumeral: El ultrasonido aumenta la elasticidad de los tejidos, lo que permite ganar progresivamente en longitud si se realizan también movilizaciones o posturas mantenidas de corrección. 
– Tendinitis o bursitis calcificada.  
– Espondilitis anquilopoyética: El objetivo es principalmente antiálgico en zonas dolorosas localizadas. 
– Lumbociática.
– Lumbalgia aguda sin ciática.
– Ciática: El ultrasonido ejerce una acción antiinflamatoria y antiedematosa local en la raíz comprimida e inflamada. Se aplica ultrasonido pulsado. El ultrasonido continuo está contraindicado porque incrementa  la inflamación y la compresión radicular local.
– Lumbalgia crónica.

En los últimos años, y para dar respuesta a un grupo importante de trastornos estéticos, se han desarrollado métodos de aplicación especial del ultrasonido terapéutico. Un ejemplo de esto lo constituye la hidrolipoclasia ultrasónica, que consiste en la infiltración de soluciones en el tejido adiposo que provoca una sobrehidratación del adipocito para luego aplicar ultrasonido e inducir su destrucción; otra novedad es el Dermajet, método que integra el masaje de despegue (endomasaje) y los ultrasonidos, aplicados de forma simultánea. Actúa a nivel hipodérmico. El doble método supone un menor trauma y mejores efectos positivos. Estos esquemas tienen resultados relevantes en el campo de la estética, en el tratamiento de celulitis y del sobrepeso, localizado sin necesidad de anestesia e incómodos posoperatorios de cualquier intervención quirúrgica.
Contraindicaciones del ultrasonido terapéutico
Como contraindicaciones absolutas, están:
• ojos y párpados (por la posibilidad de cavitación de los medios líquidos del ojo y provocar lesiones irreversibles, siendo posible un desprendimiento de retina).
• corazón. Por haberse descrito cambios en el potencial de acción en aplicaciones directas.
• útero gestante (No se trata por razones de seguridad ya que el efecto sobre el feto es incierto, puede causar cavitación del líquido amniótico, la posibilidad de malformaciones por la hipertermia).
• placas epifisiarias en los huesos en crecimiento por la posibilidad de inducir un proceso de osteogénesis e interrumpir el crecimiento normal del hueso.  En los niños es prudente aplicar el ultrasonido local sólo cuando exista una indicación precisa, pulsado, con dosis bajas, cabezal móvil, y sin llegar nunca a la aparición de dolor perióstico.
• cerebro y médula: no utilizar en el cráneo por la posibilidad de influir sobre el cerebro. No es prudente irradiar el SNC. Las dosis bajas en la superficie no llegan normalmente al tejido nervioso subyacente debido al efecto de pantalla ósea del cráneo y las vértebras.
• La aplicación directa sobre los testículos y ovarios por el daño que produce la hipertermia sobre las células germinativas.

Otro grupo de situaciones se describen como contraindicaciones relativas:

• La aplicación después de una laminectomía. Es necesario el cuidado en estos pacientes por prolapso discal, ya que el tratamiento del tejido  cicatricial o de las articulaciones de la columna vertebral puede ocasionar daño en las raíces nerviosas. 
• Cuando hay pérdida de sensibilidad en la zona a tratar: Las áreas con pérdida de sensibilidad deben tratarse cuidadosamente, ya que no existe el control de dosis por aparición de dolor perióstico. Esto se aplica sobre todo en el caso de ultrasonido continuo.
• Cuando hay tromboflebitis y várices severas (por la posibilidad de embolismos). Existe peligro de formación de trombos por lesión endoteliar, o de fragmentación y movilización de los existentes por el efecto mecánico, la vasodilatación y la hiperemia local.
• Cuando hay infecciones con riesgos de diseminación.
• En pacientes con diabetes mellitus no compensadas. Los ultrasonidos pueden conducir a un descenso ligero de la glucemia. En pacientes con diabetes esto puede provocar síntomas como fatiga, que, en general desaparecen al reducir la dosis.
• En la vecindad de tumores por la posibilidad de estimular o acelerar el crecimiento tumoral; con determinada dosis, se logra destruir zonas tumorales. Existe peligro de estimulación de la mitosis celular y metástasis, incluso en el caso de extirpación previa.
• Contraindicado en los tejidos con irrigación inadecuada. Debido a que la elevación de la temperatura aumentará la demanda metabólica, sin que exista una respuesta vascular apropiada.
No hay contraindicación en el caso de presencia de osteosíntesis, pues no se produce un calentamiento selectivo de las piezas metálicas, sino una reflexión en la interfase entre el metal y el tejido corporal. Lo que se hace es que aplican intensidades bajas ante estas situaciones. El cemento óseo tiene un coeficiente de absorción alto. Los componentes plásticos de las prótesis pueden sufrir los efectos térmicos de la aplicación
continua del ultrasonido.  Los implantes metálicos puros, como las placas y tornillos de osteosíntesis, no constituyen una contraindicación, debido a la buena conducción de los metales, pero es prudente no usar
dosis muy altas que puedan generar sobrecargas por reflexión en las proximidades. Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos desaconsejan  el ultrasonido local, ya que pueden producir una absorción selectiva y además hay predisposición a hemorragia.
 – Secuelas postraumáticas: Debido a los efectos tanto térmicos como mecánicos, los vasos sanguíneos en recuperación pueden romperse conduciendo a hemorragia recurrente; además, si existe edema, la vasodilatación producida por el efecto térmico es contraproducente. El tratamiento local, con intensidad baja, sólo puede administrarse tras 24—36 horas.
En las fracturas no usaremos ultrasonidos porque el efecto mecánico va a retrasar su consolidación.
– Inflamación séptica: Hay riesgo de acelerar la proliferación y favorecer la diseminación de las
bacterias a través del cuerpo.